La chirurgie cutanée occupe une part importante de l’activité de la plupart des chirurgiens plasticiens et elle représente souvent l’essentiel de la chirurgie réparatrice. Ceci d’autant plus que les cancers de la peau sont très fréquents et que leur traitement fait appel en très grande partie à la chirurgie.

Il peut s’agir d’interventions très simples comme les ablations de « grains de beauté » (nævus, nævi) mais aussi d’interventions extrêmement complexes, notamment au niveau du visage, dans les suites de l’exérèse de tumeurs malignes suivies de reconstruction.

Cette chirurgie réparatrice est à mon sens indissociable de la chirurgie esthétique car lorsque l’on répare une zone du corps ou un visage abimé  par un accident ou l’ablation d’une tumeur, le but est toujours de retrouver une harmonie et un aspect esthétique proche de l’état originel. On est donc toujours de fait et obligatoirement dans une démarche esthétique.

La chirurgie dermatologique est bien trop variée pour en faire ici une description exhaustive mais l’on peut en tracer les grandes lignes.

Elles sont très fréquentes, elles peuvent être bénignes ou malignes, les cancers de la peau représentent aujourd’hui la variété de cancers les plus fréquents.

Elles sont le plus souvent représentées par les nævi ou « grain de beauté ». Ils doivent être surveillés et toute modification d’un nævus (taille, couleur, forme, perte de régularité des contours) doit faire consulter son dermatologue ou un chirurgien plasticien qui éventuellement le retirera en réalisant une analyse au laboratoire (examen anatomo-pathologique). Un nævus peut dégénérer en mélanome qui est un véritable cancer de la peau.

La deuxième grande catégorie de tumeurs bénignes très fréquentes est constituée par les kératoses qui se trouvent en général dans les zones exposées au soleil (visage, oreilles, dos des mains), qui ressemblent à des croutes ou des petites zones rêches au toucher. Elles arrivent à un âge plus avancé (plutôt après la cinquantaine) et doivent être surveillées par votre dermatologue qui parfois les brulera par le froid (cryothérapie). Elles peuvent dégénérer et donner des cancers de la peau, le plus souvent des carcinomes épidermoïdes (ou anciennement épithéliomas spino-cellulaires).

Elles sont donc de véritables cancers de la peau et sont très fréquentes. Elles se développent principalement chez les sujets à phototype clair (peau claire, yeux clairs, cheveux roux, etc…) mais tout le monde est potentiellement exposé à la survenue d’un cancer de la peau. Le soleil et les rayons ultraviolets en général (y compris les cabines de bronzage) sont bien sûr des facteurs favorisants mais il y a aussi souvent une prédisposition génétique ou familiale, parfois d’autres facteurs de risques plus rares comme l’exposition à des radiations ionisantes ou à certains produits chimiques pouvant faire de certains cancers de la peau de véritables maladies professionnelles.

Parmi les cancers de la peau, trois variétés principales se retrouvent classiquement :

C’est le plus fréquent et heureusement le moins grave. Il siège très majoritairement au niveau du visage et plus particulièrement dans la zone centro-faciale (coins des yeux, nez, front et tempes). Il prend des formes très variées mais l’aspect caractéristique est une petite lésion perlée, ferme, que l’on repère et qui n’existait pas jusqu’alors. Il peut donner très exceptionnellement des métastases et a une évolution en règle purement locale et très lente. Il faut cependant le retirer car plus l’on attend et plus les séquelles esthétiques ou fonctionnelles liées à son ablation risquent d’être importantes. Il est plus délicat à retirer lorsqu’il se situe près de zones nobles comme les yeux ou le nez, d’où l’importance d’avoir recours pour son ablation à un chirurgien plasticien, rompu aux techniques de reconstructions les plus adaptées, permettant d’avoir une efficacité carcinologique tout en assurant une réparation préservant la fonction dans les zones délicates (yeux, nez, bouche), et la plus esthétique possible.

Aussi appelé épithélioma spino-cellulaire, il est plus grave car il peut donner des métastases en particulier au niveau des ganglions. Il siège souvent sur le cuir chevelu des patients chauves mais aussi sur le dos des mains, les oreilles ou les lèvres. Son traitement doit être conduit rapidement et dans ce cas, le pronostic est bon en général.

C'est le plus grave, il survient soit spontanément, soit après la dégénérescence d’un nævus. Il doit être traité rapidement et efficacement pour éviter la survenue de métastases. Son analyse histologique après ablation le classe en différentes catégories en fonction notamment de son épaisseur initiale qui en est le principal facteur pronostic, c’est la raison pour laquelle tout grain de beauté se modifiant, ou toute tache marron, voire noire, irrégulière et d’apparition récente sur n’importe quelle partie du corps doit faire l’objet d’une exérèse-biopsie (ablation avec analyse histologique).

Après l’exérèse d’une tumeur cutanée maligne, en fonction de son type histologique (résultat de l’analyse au laboratoire), une recoupe plus large pourra être indiquée. Dans tous les cas, une collaboration étroite entre dermatologue et chirurgien plasticien sera la plus adaptée pour la meilleure prise en charge et la meilleure surveillance à long terme. En effet, après l’ablation d’un cancer de la peau, une surveillance à vie chez son dermatologue est indiquée.

Pour assurer la meilleure prise en charge, tous les dossiers de cancers cutanés évolués et/ou potentiellement dangereux sont vus par un comité multi-disciplinaire réunissant des chirurgiens plasticiens, des dermatologues et des cancérologues, cela s’appelle une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Que les tumeurs soient bénignes ou malignes, l'ablation laisse toujours une cicatrice, qui sera bien sûr placée et orientée le mieux possible en fonction des caractéristiques de la lésion à retirer afin d’être la plus discrète possible, voire parfois presqu’imperceptible, mais qui sera définitive. Cette cicatrice évolue le plus souvent favorablement mais n’aura son aspect définitif qu’après 18 mois à 2 ans d’évolution.

Les plus petites lésions peuvent le plus souvent être retirées sous anesthésie locale au cabinet.

Certaines lésions de taille plus importante nécessitent, pour fermer la perte de substance laissée après leur ablation, d’avoir recours à des techniques de greffes de peau ou de plasties par lambeaux, dans ces cas, une hospitalisation (souvent ambulatoire) est nécessaire.

Elle consiste à prélever un fragment de peau dans une zone donneuse appropriée (de nombreux endroits sur le corps peuvent être utilisés) et à le suturer de façon très méticuleuse sur la perte de substance laissée par l’ablation d’une tumeur cutanée par exemple. Un pansement occlusif appelé « bourdonnet » est ensuite confectionné pour maintenir la greffe en place pendant 4 à 5 jours le temps qu’elle prenne. Il s’agit d’un pansement cousu sur la peau du patient de façon à ce que la greffe ne bouge pas et donc que sa prise soit optimisée. Après l’ablation de ce pansement, des soins infirmiers sont prescrits avec notamment une mise à l’air de la greffe plusieurs heures par jour de façon à éviter toute macération. Progressivement le greffon va prendre un aspect rosé les premiers mois puis après 1 an environ, va devenir de plus en plus discret en se fondant dans sa texture et sa couleur avec la peau de voisinage. Parfois, une greffe peut rester cependant visible avec une différence de couleur donnant un effet patch, dans ces cas, des retouches peuvent être indiquées mais il est malheureusement impossible « d’effacer » définitivement une cicatrice, on peut tout au plus la rendre très discrète, presqu’imperceptible dans les meilleures situations.

Ils consistent à prendre de la peau de voisinage, donc proche du site d’exérèse de la lésion pour permettre la couverture de la perte de substance.

Contrairement à la greffe, la peau n’est pas complètement détachée et vit par certaines attaches cutanées ou musculaires appelées « pédicule » et qui lui apportent la vascularisation nécessaire à sa survie.

Le lambeau est ainsi déplacé, modelé, éventuellement retourné, parfois armé avec une greffe de cartilage pour le rigidifier permettant par exemple de reconstruire l’aile d’une narine amputée par l’ablation d’un cancer de la peau.

De véritables dessins géométriques nous permettent de tracer des lambeaux sur toutes les régions du corps mais en particulier sur le visage, pour reconstruire le plus harmonieusement et discrètement possible, les séquelles des pertes de substances cutanées ou tissulaires laissées par l’exérèse de tumeurs ou plus rarement dans les suites d’accidents ou de traumatismes.

Dans certains cas complexes, un lambeau peut être mis en nourrice et sevré (section de son pédicule nourricier) après 3 semaines, ce type d’intervention nécessite donc plusieurs temps opératoires.

Il est également fréquent que lors de reconstructions complexes, des temps complémentaires de retouches soient nécessaires pour arriver à un résultat optimal.

Cette chirurgie se fait en règle générale en hospitalisation ambulatoire, le patient pouvant regagner son domicile le soir même. Parfois, chez des patients fragiles ou âgés, ou dans les cas d’interventions plus lourdes liées à des lésions étendues, une hospitalisation de 1 à quelques jours peut être nécessaire.

Elles sont en règles simples et peu douloureuses.

Parfois, des retards de cicatrisation peuvent être observés, en particulier lors de greffes dans des zones ou la vascularisation du site receveur est de mauvaise qualité comme les jambes chez les sujets présentant une insuffisance artério-veineuse des membres inférieurs par exemple. Comme pour toute opération, les risques hémorragiques et infectieux existent également.

Comme il a été dit plus haut, des retouches à distance sur les cicatrices peuvent avoir lieu dans certains cas pour parfaire le résultat définitif.